Indien u een aanvraag voor inzage, afschrift, correctie of vernietiging van medische gegevens bij onze huisartsenpraktijk wilt indienen kunt u gebruik maken van onderstaand aanvraagformulier.
U kunt het aanvraagformulier printen, invullen en ondertekenen.
Wij verzoeken u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.
Het verwerken van de aanvraag kan enkele dagen in beslag nemen waardoor het niet mogelijk is om op uw afschrift te wachten in de praktijk.
Indien aan uw verzoek kan worden voldaan wordt het afschrift per post naar u verstuurd. De huisartsenpraktijk is niet aansprakelijk voor fouten in de postbezorging. Als u er de voorkeur aan geeft het afschrift persoonlijk (of door een gemachtigde) op te halen bij de praktijk dan kunt u dit op het formulier aangeven.